Sanitas tenía que haber afrontado el costo del tratamiento con protonterapia porque, siendo considerada una evolución de la radioterapia, debía haber estado incluida en la póliza, dice el tribunal sentenciador. Foto: EP.
Sanitas condenada a indemnizar con 29.400 € a los herederos de un paciente al que le negó el tratamiento con protonterapia
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13/12/2024 00:45
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Actualizado: 13/12/2024 09:52
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La Audiencia Provincial de Málaga ha condenado a Sanitas Sociedad Anónima de Seguros a indemnizar con 29.400 euros, más intereses legales, a los herederos de Ricardo G.C., quien sufría un tumor cerebral maligno y agresivo al que le negó la cobertura del tratamiento de protonterapia, un avanzada forma de radioterapia que le fue recomendado por su oncólogo.
Los magistrados de la Sección Sexta de dicha Audiencia Provincial de Málaga, Inmaculada Suárez-Bárcena Florencio, como presidenta, Soledad Jurado Rodríguez y Paloma Martín Mesa, en su sentencia 1570/2024, de 29 de noviembre, han revocado la sentencia del Juzgado de Primera Instancia 1 de Marbella, y han resuelto que la protonterapia es una forma avanzada de radioterapia.
El tratamiento con protonterapia utiliza haces de protones en lugar de rayos X para destruir células cancerosas de manera precisa. Este método permite administrar altas dosis de radiación directamente en el tumor, minimizando el daño a los tejidos y órganos sanos circundantes.
Se utiliza para combatir tumores cerebrales (como el de este paciente), el cáncer de cabeza y cuello, tumores cercanos a órganos críticos, cáncer pediátrico y la recurrencia de tumores previamente irradiados.
Sanitas, por lo tanto, debe afrontar el pago del 70 % de los 42.000 euros que supusieron los costos del tratamiento de protonterapia (los 29.400 euros), tal como reclamaban los dos hijos de Ricardo G.C., cuyo abogado ha sido Fernando Blanco Gamella, de la firma Blanco y Asociados Abogados.
Sanitas, representada por María Manuela Puche Rodríguez-Acosta, alegó la exclusión de dicha técnica en la póliza contratada.
El conflicto surgió cuando Ricardo G.C. fue diagnosticado con un glioblastoma multiforme en abril de 2019. Su oncólogo del hospital HC Marbella, que formaba parte del cuadro médico nacional de Sanitas, recomendó el tratamiento con protonterapia porque la terapia convencional ya no era la adecuada.
El problema es que dicho tratamiento no estaba disponible en el cuadro habitual de Sanitas.
Siendo una cuestión de vida o muerte, el paciente se dirigió a la Clínica Universitaria de Navarra en Madrid, cuyas instalaciones tenían desde hacía dos años las máquinas adecuadas. Allí fue tratado entre el 10 de agosto de 2020 y el 24 de agosto de ese año.
Falleció el 24 de diciembre siguiente.
Durante ese mes de agosto, el paciente comunicó el siniestro a Sanitas, que rechazó la cobertura argumentando que la protonterapia era una técnica experimental no consolidada en la práctica clínica habitual y, por lo tanto, estaba excluida de la póliza.
NO ERA UNA TÉCNICA EXPERIMENTAL, COMO ARGUMENTABA SANITAS
Los demandantes aportaron informes médicos y estudios que acreditaban la consolidación de esta técnica desde mediados del siglo XX y su inclusión en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud en 2020.
«Los informes y recomendaciones aportados con la demanda acreditan que se trata de una técnica consolidada en la práctica clínica habitual de otros países que inició su implementación a mediados del siglo XX. En España, conforme al informe elaborado por organismos públicos, al menos desde 2008, se recogía información sobre dicho método en el marco del Plan Nacional de Calidad en 2009, existiendo dos centros privados en España que la utilizan de forma frecuente desde 2019 y 2020 respectivamente, a lo que se une que ahora en Galicia ha comenzado la construcción del primer centro de protonterapia de la sanidad pública financiado por capital privado prevista su apertura en 2026″, dice la sentencia.
Además, la Resolución del 30 de noviembre de 2020 incluyó la protonterapia como técnica de radioterapia en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud. Esta decisión se basó en la necesidad de especificar criterios sobre su uso, dado que el Real Decreto 1030/2006 solo contemplaba la radioterapia de forma genérica. La Comisión de prestaciones acordó elaborar un documento que consolidara las evidencias disponibles.
El fallo destaca que la aseguradora incumplió su obligación de reembolsar un tratamiento médicamente necesario, recomendado por un especialista dentro de su cuadro médico.
Las tres magistradas determinaron, por lo tanto, que la protonterapia no podía considerarse una técnica experimental, ya que se trataba de una evolución de la radioterapia, servicio incluido en la póliza.
Y debía considerarse parte de la cobertura de la póliza, al ser una modalidad de radioterapia ya consolidada y recomendada por un especialista del cuadro médico de Sanitas.
Además, el tribunal señala que la negativa de Sanitas a cubrir el tratamiento carecía de justificación técnica, siendo su exclusión una decisión posterior al siniestro.
El fallo destaca que la aseguradora incumplió su obligación de reembolsar un tratamiento médicamente necesario, recomendado por un especialista dentro de su cuadro médico. En consecuencia, se ha ordenado a Sanitas indemnizar a los demandantes, aplicando los intereses sancionadores del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro.
Esta sentencia, contra la que cabe la interposición de un recurso de casación ante el Tribunal Supremo, establece un precedente relevante en materia de seguros médicos, subrayando que las aseguradoras no pueden escudarse en exclusiones ambiguas para negar tratamientos necesarios y consolidados. También pone de relieve la obligación de estas entidades de garantizar el acceso a los avances médicos reconocidos por la comunidad científica y la normativa sanitaria.
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