Como fijó el Pleno de la Sala de lo Civil del Supremo en una sentencia el pasado 31 de enero (129/2023).
La Justicia concede a un exempleado de Unicaja con cáncer la cobertura de seguro por incapacidad absoluta
La magistrada acepta como fecha del siniestro la del diagnóstico médico y no la fecha de la declaración de la invalidez por parte del INSS
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10/4/2023 00:30
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Actualizado: 10/4/2023 17:28
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El Juzgado de Primera Instancia Número 1 de Cádiz ha concedido a un exempleado de Unicaja con cáncer la cobertura de seguro por incapacidad absoluta al aceptar como fecha de siniestro la del diagnóstico y no la de la declaración de la invalidez por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), al aplicar la nueva doctrina del Tribunal Supremo (TS).
La magistrada-juez María Isabel Cadenas Basoa, titular del Juzgado, ha estimado la parcialmente la demanda presentada por el exempleado y ha condenado a la compañía de seguros Unicorp Vida de Seguros a que le abone 50.788,94 euros, más los intereses legales desde la interposición de la demanda -el 22 de octubre de 2021- y los procesales.
La sentencia es la número 26/2023, de 8 de febrero.
La resolución todavía no es firme. Contra la misma cabe recurso de apelación ante la Audiencia Provincial de Cádiz.
«Lo interesante de esta sentencia es que aplica por primera vez la nueva doctrina establecida por el Pleno de la Sala de lo Civil del Supremo en una reciente sentencia del 31 de enero (129/2023) sobre esta cuestión que unifica doctrina», señala a Confilegal el abogado que ha llevado el caso, José Luis Ortiz Miranda, socio director del bufete Ortiz Abogados, en Cádiz y con servicio a nivel nacional.
Como recuerda, «el Supremo ha declarado que a partir de ahora, independientemente de lo que pongan los condicionados de la póliza, la fecha del siniestro para determinar la invalidez debe retrotraerse a la fecha del diagnóstico médico y no como antes ocurría, que era a la fecha de la declaración administrativa concediendo la incapacidad».
«Esto es un revulsivo porque abre nuevas vías para todo aquel que quiera reclamar su incapacidad», indica este letrado. Según informa, a raíz de esta sentencia del Supremo ya ha recibido varias peticiones de cita de personas que quieren reclamar su incapacidad permanente absoluta derivada de accidente o de enfermedad.
EL CASO
Ortiz alegó en la demanda que su cliente fue empleado de Unicaja hasta su jubilación, en agosto de 2018, al cumplir la edad reglamentaria de 65 años, y que esta entidad tenía concertada como tomador un seguro de ahorro vida con Unicorp Vida de Seguros que cubre, entre otros conceptos, la invalidez.
Al demandante se le diagnosticó en abril de 2017 una neoplasia maligna en colon, por la que fue intervenido quirúrgicamente y con posterioridad se sometió a tratamiento médico oncológico, quedando con unas limitaciones funcionales.
En julio de 2017 inició los trámites para el reconocimiento de una incapacidad absoluta, que fue declarada por el INSS en septiembre de ese año, para todo tipo de trabajo, con efectos retributivos desde el 14 de septiembre de 2017.
En la demanda reclamaba que se le abonaran los derechos consolidades por concepto de invalidez permanente que son denegados por la entidad.
Señalaba que Unicorp Vida había incumplido el contrato de especificaciones del plan de pensiones de promoción conjunta de empleados de Unicaja y pedía que fuese condenada a pagar 152.78,94 euros por contigencia de incapacidad absoluta, más los intereses legales y moratorios de los artículos 1.100 y 1.108 del Código Civil y el artículo 576 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
«El seguro colectivo de plan de pensiones para todos los empleados de Unicaja incluía como cobertura complementaria la Incapacidad Permanente Absoluta. Según una de las cláusulas, a estos efectos, la fecha del siniestro coincidiría con la fecha de reconocimiento de la incapacidad por el organismo competente», detalla Ortiz.
Destaca que «cuando aún estaba en vigor el contrato, el asegurado fue dado de baja por enfermedad común y diagnosticado a los pocos días de una neoplasia maligna».
«Un mes antes de haber obtenido la declaración de incapacidad (septiembre de 2017), en agosto de 2017, le concedieron la jubilación; o sea que cuando el seguro no estaba vigente, estaba declarado en situación de incapacidad permanente absoluta por enfermedad común por el INSS», relata el letrado.
El juicio se celebró el pasado 8 de junio.
La parte demandada alegó que el hecho determinante de la invalidez debía fijarse, de conformidad con el clausulado de la póliza, en su reconocimiento por el INSS, en septiembre de 2017, y decía que al haber accedido a la jubilación con anterioridad, en agosto de 2017, lo que procedía era rescate del plan de jubilación, como así ha efectuado el actor.
Subsidiariamente alegó que las sumas percibidas por el rescate del plan de jubilación debían compensarse con las que se reconozcan por la invalidez.
«Finalmente, la magistrada ha concluido que la fecha del siniestro a la que hay que estar es la del diagnóstico, y no la fecha de la declaración administrativa de incapacidad, y que dicha cláusula es nula porque es limitativa de los derechos del asegurado», resume Ortiz.
LA ARGUMENTACIÓN DE LA MAGISTRADA
La magistrada María Isabel Cadenas Basoa explica en la sentencia que la citada condición VI C) de ese seguro colectivo es una cláusula que «limita el derecho a percibir una prestación por invalidez permanente», dado que exige no solo que sea reconocida la invalidez por la Seguridad Social, sino que limita la fecha de la invalidez, no a su ocurrencia o estabilidad de la enfermedad que la determina, sino a la fecha en que se establezca administrativamente, condicionando un derecho que se obtiene por un contrato de seguro a un hecho administrativo ajeno al beneficiario.
Señala que siendo una cláusula limitativa de derechos, el tomador debió facilitar su contenido al asegurado y exigir su aceptación por escrito conforme al artículo 3 de la Ley de Contrato Seguro (LCS), lo cual no consta.
Además, añade que se da la «circunstancia agravatoria y limitativa de derechos de que ni siquiera ni Unicaja, ni Unicrop, facilitaron al asegurado el contenido de la póliza, bajo la absurda excusa de que el tomador no era el actor y la póliza era propiedad de Unicaja, y que no podían hacer entregar la póliza, sino a lo más acudir a la oficina de Málaga y examinarlas de forma presencial, sin poder retirar el documento».
Según relata la titular del Juzgado, no es hasta después de celebrada la audiencia previa y ante la admisión de la prueba documental propuesta por el demandante, cuando la entidad Unicorp aporta el condicionado de la póliza y sus cláusulas delimitadoras de riesgo y limitativas de derechos.
«Esas cláusulas no pueden ser oponibles al asegurado conforme a la doctrina jurisprudencial citada, al no haber podido tener acceso a tales condiciones, ni tenerlas en su poder, ni menos haberlas aceptado expresamente. Ni siquiera se le facilitó un certificado de seguro con el extracto de las mismas», expone Cadenas Basoa.
Consta que incluso se solicitaron por medio de diligencias preliminares, negándose la entidad a aportarlas, lo cual, según destaca la magistrada, «contradice abiertamente el deber de transparencia, que exige con carácter general para todo contrato de adhesión, y, por tanto, también para los contratos seguros, los artículos 5 y 7 de la Ley 7/1998, de 13 de abril, sobre Condiciones Generales de la Contratación, que exigen una redacción transparente, clara, concreta y sencilla».
Alude también al artículo 80.1 del texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios (TRLCU), conforme al que «es una exigencia básica y fundamental, no solamente la concreción, claridad y sencillez en la redacción, con posibilidad de comprensión directa, sino la accesibilidad y legibilidad, de forma que permita al consumidor y usuario el conocimiento previo a la celebración del contrato sobre su existencia y contenido».
La magistrada recuerda que procede aplicar al caso la doctrina del TS para determinar qué fecha debe entenderse como de ocurrencia del siniestro para supuestos de incapacidad absoluta que determinó la sentencia 61, de 8 de febrero de 2021, y se ratificó en la reciente sentencia del Pleno de la Sala de lo Civil número 129/2023, de 31 de enero.
EL SUPREMO UNIFICÓ DOCTRINA EN ENERO
Según declaró el Alto Tribunal en dicha resolución, la sentencia 100/2011, de 2 de marzo, que se remite a la 372/1996, de 16 de mayo, estableció que en el seguro de vida que incluye como cobertura complementaria la incapacidad o invalidez como consecuencia de enfermedad, «el riesgo asegurado es la incapacidad o invalidez declarada mediante resolución administrativa o judicial y no la enfermedad que dio lugar a la misma, que solamente sería el hecho generador del riesgo» y en consecuencia, «como regla general, el evento dañoso, el riesgo asegurado, tiene lugar cuando se produce la declaración oficial de la incapacidad o invalidez.
«No obstante, estos pronunciamientos tuvieron lugar en casos en los que no se discutía concretamente cuál era la fecha del siniestro en este tipo de seguros, sino que la cuestión litigiosa versaba sobre qué compañía de seguros debía cubrir un siniestro en caso de sucesión de pólizas (las citadas sentencias 372/1996, de 16 de mayo y 100/2011, de 2 de marzo), o sobre la validez de una cláusula que anticipaba expresamente la fecha del siniestro a la del diagnóstico de la enfermedad ( sentencia 60/2021, de 8 de febrero)», argumentó el TS.
Y dictaminó que según esta jurisprudencia, «salvo pacto expreso en contrario, en el seguro de incapacidad o invalidez el pago de la indemnización corresponde a la aseguradora cuyo contrato estaba en vigor cuando se produjo la declaración de invalidez, aunque no lo estuviera cuando se inició la enfermedad invalidante.
Añadió que en contraposición a tales pronunciamientos, «la Sala ha dado un tratamiento diferente al seguro que cubre la incapacidad o invalidez causada por un accidente, en el que, a efectos de determinación de la fecha del siniestro, lo relevante es la fecha en que se produjo el accidente, aunque posteriormente se produzca la declaración de la incapacidad (sentencia del pleno 736/2016, de 21 de diciembre )».
El Supremo explica que a diferencia de lo que sucede con el seguro de accidentes ( artículo 100 de la LCS), la LCS «no da una definición de invalidez, posiblemente porque el seguro de invalidez, o de incapacidad permanente, no está regulado como tal en la Ley, con nomen iuris propio, y suele introducirse en la práctica aseguradora como una cobertura complementaria en los seguros de vida, al amparo de la amplitud de configuración contractual en los seguros de personas que permite el artículo 80 de la LCS».
Señala que en el ámbito específico de la legislación de la Seguridad Social, la incapacidad permanente viene definida en el artículo 193.1 de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS), pero que «no basta con encontrarse en la situación descrita en el precepto (padecimiento de reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen la capacidad laboral), sino que, para ser beneficiario de la prestación correspondiente, dicha situación ha de ser expresamente declarada por los organismos competentes de la Seguridad Social ( artículo. 195 y 200 de la LGSS)».
El Alto Tribunal recordó que el artículo 13.2 de la Orden de 18 de enero de 1996 para la aplicación y desarrollo del Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social, establece que «el hecho causante de la prestación se entenderá producido en la fecha en la que se haya extinguido la incapacidad temporal de la que se derive la invalidez permanente» y que «en los supuestos en que la invalidez permanente no esté precedida de una incapacidad temporal o ésta no se hubiera extinguido, se considerará producido el hecho causante en la fecha de emisión del dictamen-propuesta del equipo de valoración de incapacidades».
El tribunal explica que para estos supuestos, la Sala de lo Social del Tribunal Supremo ha interpretado que, como regla general, «se estará a la fecha del dictamen del EVI y que, como excepción, la fecha del hecho causante puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles».
“Del mismo modo que en su día consideramos procedente coordinar la jurisprudencia de esta sala en materia de fecha del siniestro en el seguro de accidentes con la de la sala de lo social de este Tribunal Supremo (sentencia del pleno 736/2016, de 21 de diciembre), ahora consideramos procedente igualmente llevar a cabo la misma coordinación respecto de la fecha del siniestro en el seguro de invalidez o incapacidad permanente. Por lo que debemos hacer nuestras las mismas conclusiones, sobre la regla general y la excepción, expuestas en el apartado anterior, que además, no solo no se oponen a los pronunciamientos previos de esta sala, sino que la regla general coincide con las conclusiones de las sentencias 372/1996, de 16 de mayo y 100/2011, de 2 de marzo , y la excepción con la admisibilidad de tal circunstancia contemplada en la sentencia 60/2021, de 8 de febrero», argumenta.
Aplicando la doctrina expuesta, y valorando que no sería oponible al asegurado el clausulado descrito, la titular del Juzgado de Primera Instancia 1 de Cádiz declara que «la fecha de la siniestro sí puede fijarse, no atendiendo la regla general de la declaración de la incapacidad permanente por el organismo competente, en este caso el INSS, sino a la fecha en que la enfermedad causante de la incapacidad permanente -la noeplasia maligna de colon- se reveló como permanente e irreversible, que fue en el mes de abril de 2017». Con lo cual, «la demandada, en cumplimiento del contrato de seguro, debe indemnizar al actor en la suma asegurada por invalidez».
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